Анкета для врачей

В наш Фонд поступает очень много просьб о различной помощи. Нам сложно оценить ситуацию и необходимость вида лечения, который нас просят оплатить? А бывает, что вид лечения вообще неизвестен, потому что диагноз очень редкий или еще не определен.

Если вы врач и желаете оказывать консультационную помощь, будем рады Вашему участию!

Анкета для врачей
  1. Фамилия(*)
    Неверный ввод
  2. Имя(*)
    Неверный ввод
  3. Отчество(*)
    Неверный ввод
  4. Город(*)
    Неверный ввод
  5. Специализация(*)
    Неверный ввод
  6. Стаж работы(*)
    Неверный ввод
  7. Место работы(*)
    Неверный ввод
  8. Звания, степени(*)
    Неверный ввод
  9. Электронная почта:(*)
    Неверный ввод
  10. Телефон:(*)
    Неверный ввод
  11. Дополнительно
    Неверный ввод
  12. Я могу консультировать по(*)
    Неверный ввод
  13. Введите цифры с картинки(*)
    Введите цифры с картинки
    Неверный ввод